贫血患者，要想到这种病毒感染

患者女，67岁，因进行性劳力性呼吸困难6周就诊。8年前进行过肺移植。使用免疫抑制药物包括吗替麦考酚酯和他克莫司。

实验室检查发现为正常细胞性贫血，血红蛋白水平为 6.9 g/dL（参考范围为11.9~17.2）。6周前血红蛋白水平为 12.7g/dL。白细胞和血小板计数正常。网织红细胞指数为 0％，考虑为红细胞再生障碍或再生障碍性贫血。

患者进行骨髓抽吸并发现正常的粒细胞生成和巨核细胞生成，但红细胞生成减少。骨髓抽吸样本发现嗜碱性和空泡化细胞质的巨型成红细胞，未聚集的染色质和大的、核内、紫色病毒内含物。这些结果支持诊断细小病毒B19感染，聚合酶链反应（PCR）检测证实。

患者接受红细胞输注和静脉注射免疫球蛋白治疗。出院时，血红蛋白水平增加，在6个月的随访贫血症状已完全消退。

细小病毒B19的由来

1975 年，针对献血者做乙肝病毒筛查时发现了细小病毒B19。当时是被筛查的B组19号病人的血液标本做电泳检查，发现乙肝病毒阳性。此后证明这是误检。实际上当时被检测到的是人细小病毒属于细小病毒科，嗜红细胞病毒属 。由于当时的标本是B组19号，所以后面习惯命名为细小病毒B19。它是体积最小的 DNA 病毒之一。

必须提醒的是，犬类也流行细小病毒。症状特征是非化脓性心肌炎、出血性肠炎。病死率为10%～50%。但该细小病毒跟人细小病毒B19不同。目前没有确凿证据显示犬类感染的细小病毒会传染给人。

流行特征

细小病毒B19感染在世界范围内都有发生。病例可以是散发性的，也可以是聚集性暴发。

目前有3种传播方式被证实：

1.呼吸道传播：细小病毒B19容易通过呼吸途径在人与人之间传播，这也是最常见的个体感染方式。

2.垂直传播：易感女性在妊娠期间感染细小病毒B19后，可将病毒传播给胎儿。

3.血液传播：细小病毒B19可通过含该病毒的血液或血制品传播。

欧美数据显示，大约60%的成年人曾经感染过细小病毒 B19。中国输血医学研究证实，细小病毒 B19 在中国献血人群中的流行率处于一个相对较低的水平 ，但在地区间存在显著的差异 ，西南地区 的流行率显著低于中部地区 和西北地区 。目前中国并没有大规模流行病学调查，因此并不能肯定中国的真实流行情况就是如此。由于该病毒的传播特征和危害，欧美不少国家已经在献血者的血标本里筛查细小病毒 B19。中国目前仍未普遍检测。

临床特征

细小病毒B19感染从感染到症状出现的潜伏期大约为4~18 天。但值得注意的是，病毒感染相关的临床表现差异很大，从良性到危及生命不等。临床表现受与被感染者年龄、血液系统和免疫系统状态有关。大约25%的感染者在他们的感染期会完全无症状，而 50% 的感染者仅有不适、肌痛和发热等非特异性流感样症状。其余25%的感染者则将表现出 B19 感染的典型症状，包括皮疹、关节痛和/或水肿。

1. 非特异性症候群：发热、不适、肌痛、鼻炎、头痛、咽痛、厌食、呕吐、腹泻和腹痛。

2. 血液系表现：白细胞减少、血小板减少、暂时性红细胞再生障碍。部分重症患者会出现重度贫血、甚至诱发充血性心力衰竭、脑血管意外等死亡。免疫缺陷患者的细小病毒 B19 感染更为严重，可以导致急性或慢性贫血，部分会相当严重。

3. 皮肤改变：可有典型的面颊红斑疹，并伴相对的口周苍白圈；也有麻疹样皮疹、融合性皮疹和水疱疹；在 Gianotti-Crost 综合征中，丘疹水疱性肢端皮炎可能伴有严重的皮肤瘙痒。

4. 关节症状：可以表现为急性关节炎，在无皮疹的情况下易被误诊为急性风湿性关节炎。与成年男性和儿童相比，成年女性中的关节痛和 或关节炎更为常见。通常呈对称性，最常累及手、腕、膝和足等小关节；症状特征可与类风湿高度相似而容易误诊为类风湿关节炎。不过，关节症状多数在 3 周内消失，少数会遗留较长时间。但同样随时间推移而减少。

5. 其他脏器：可以诱发心肌炎、肝炎等。被感染者本身的免疫状态、自身体质影响较大。

6. 孕妇：流产、宫内胎儿死亡和 / 或非免疫性胎儿水肿。

也有报道，例如系统性血管炎、特发性肌炎等等跟细小病毒B19相关。但目前尚不清楚。

参考资料：

[1]KELLEY & FIRESTEIN’s Textbook of Rheumatology，第 10 版

[2]Marika Mende, et al.Parvovirus B19 Infection.N Engl J Med 2018.

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