5类药扩血管、利尿排钠、强效降压，改善胰岛素抵抗，保护心脑肾

众所周知，高血压与盐有关！在我们周围有一类高血压患者，叫盐敏感性高血压患者，表现为平时吃菜盐比较重，血压升高明显，而限盐后血压又会降下来。而对盐不敏感或盐抵抗者，即使高盐摄食，血压升高也不明显甚至下降。限盐已成为国内外高血压防控的重要措施之一。

盐敏感性高血压患者，有以下特点：高盐摄入后血压明显升高；血压波动性比较大，甚至夜间血压高于白天；血压的应激反应增强；高血压控制难度大；靶器官损害出现早：盐敏感性高血压更易出现血管、心、脑、肾等靶器官损害，且进展较快，程度更严重。盐敏感者无论高血压或是血压正常者，均更易出现肾脏损伤，尿蛋白排泄量、左心室重量均明显高于盐不敏感者，远期生存率也明显低于盐不敏感者。

另外，盐敏感性高血压患者还存在胰岛素抵抗，特别在盐负荷情况下，盐敏感者的血浆胰岛素水平较盐不敏感者明显升高，胰岛素敏感性指数降低，常伴发糖、脂代谢紊乱。同时，在2型糖尿病或代谢综合征患者中，无论其肾功能如何，血压的盐敏感性均增强。

现有降压药中，利尿剂是最主要的通过排盐达到降压目的的药物，在国内外高血压指南中占有重要地位。其他类型的降压药，通过不同的机制拮抗高盐所致的血压升高，临床实践中应依据患者的具体情况，进行合理联合及个体化治疗。对于盐敏感性高血压患者，常用以下5类降压药。

利尿剂

常用的利尿降压药有：氢***、氯噻酮、吲哒帕胺、阿米洛利、氨苯蝶啶。

利尿剂的利钠缩容机制，对盐敏感性高血压具有良好治疗效果。国际黑人高血压联盟2010年发表的黑人高血压诊疗意见中，推荐利尿剂和钙拮抗剂作为首选药物，尤其针对高盐摄入和盐敏感性高血压患者。2014年日本高血压指南，特别指出利尿剂对盐敏感性高血压有明确的疗效。小剂量利尿剂在高盐摄入、盐敏感性高血压人群中证据最多、效果最确切。

钙离子拮抗剂

常用的钙离子拮抗剂类降压药有：硝苯地平、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、氨氯地平 、左氨氯地平、非洛地平、非洛地平缓释片、拉西地平、尼卡地平、尼群地平、贝尼地平、乐卡地平、马尼地平、西尼地平、巴尼地平。

研究证明，盐敏感性高血压患者存在细胞内钠、钙及镁的代谢异常，应用钙离子拮抗剂有助于对抗盐介导的细胞内离子改变和升压反应。另外，钙离子拮抗剂增加肾血流量和肾小球滤过率，降低肾血管阻力，产生排钠、利尿作用。因此，钙离子拮抗剂对盐敏感性高血压具有良好的降压效果。特别适用于高盐摄入和盐敏感性高血压的控制。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。血管紧张素转化酶抑制剂，包括卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、 福辛普利、西拉普利、培哚普利、咪哒普利。血管紧张素受体拮抗剂，包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦酯、阿齐沙坦、美阿沙坦钾片。

高盐摄入可增加组织中肾素-血管紧张素系统的激活，血管紧张素Ⅱ水平升高，加重靶器官受损。充分阻断组织中肾素-血管紧张素-醛固酮活性，在高盐、盐敏感性高血压治疗及靶器官保护中具有重要意义。血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂对靶器官具有保护作用，长期应用可明显抑制血管重塑、改善内皮功能、逆转心肌肥大、降低尿蛋白、延缓动脉粥样硬化的进展，保护血脑屏障，从而降低临床心血管事件和脑卒中发病风险。

血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂

目前上市药物为沙库巴曲缬沙坦。沙库巴曲缬沙坦同时作用于利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，排钠利尿、扩张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经活动，在降压的同时对靶器官具有保护作用。

一项纳入亚洲盐敏感性高血压患者的临床研究显示，与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦可更有效地降低白天、夜间和24小时动态血压及动脉压，降低受试者体内的N末端B型利钠肽原水平，适用于盐敏感性高血压患者。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净。糖尿病、心力衰竭合并盐敏感性高血压患者可用该类药。

对伴有代谢异常和心肾功能损害的高血压患者，可用该类药与其他降压药联用。该类药可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，降低血糖的同时排出相同比例的氯化钠。研究发现使用该类药后尿钠排泄增加，血液及组织中的钠都有下降，但其排泄钠的作用较弱，为一过性，但不影响利尿剂的作用。该类药物有微弱的降压效果，可降低主要心血管事件及心力衰竭风险。

此外，对血压≥140/90mmHg或高于目标值20/10mmHg的心血管高危患者，或单药治疗未达标的盐敏感性高血压患者，可采用联合降压药物治疗。联合药物治疗包括自由联合或复方制剂治疗，均可显著提高降压达标率，有助于提高患者治疗依从性。

对高盐摄入、盐敏感性高血压最合理有效的联合治疗是：钙拮抗剂+普利类（沙坦类）或利尿剂+普利类（沙坦类）的联合。由于盐敏感性高血压患者常合并交感神经兴奋，部分患者可以使用钙拮抗剂+β受体阻滞剂（XX洛尔）或利尿剂+β受体阻滞剂（XX洛尔）的联合治疗。

总之，对于盐敏感性高血压患者来说，在应用降压药的同时，限盐是盐敏感性高血压防治的关键，也是一项经济有效、利国利民的人群防治策略。补充钾离子、钙离子以及应用低钠替代盐也是行之有效的措施。临床实践中对盐敏感性高血压患者应积极采取限入促排的减盐措施，方可事半功倍！

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